Гуманитарная экспертиза в контексте современных подходов к изучению здоровья

Г. Б. Степанова 

Институт философии РАН,

кандидат психологических наук


В современных условиях анализ человеческого развития любой страны с необходимостью включает в себя оценку состояния ее общественного здоровья. К числу самых острых проблем, стоящих сегодня перед Россией, относится, безусловно, проблема общественного здоровья. В этом контексте особую важность представляют исследования здоровья, поиск его критериев, анализ факторов риска, разработка профилактических программ. Разрабатываются и анализируются показатели как общественного, так и индивидуального здоровья. Однако до сих пор в большинство количественных оценок индивидуального и общественного здоровья  в нашей стране строятся на анализе заболеваемости, смертности, измерении потерь трудоспособности, обращаемости в лечебные учреждения и т. п. В мировой же практике применяются различные единицы, которые используются именно как критерии здоровья населения. 

При анализе факторов риска для здоровья, характерных для нашей страны, приоритет отдается социально-экономическим условиям жизни населения страны. В России, около половины жителей страны находится за чертой бедности (ниже прожиточного минимума) или приближается к ней. Хорошо известно, что бедность является причиной плохого здоровья. По данным ВОЗ, она коррелирует с более низкой продолжительностью жизни, высокой младенческой смертностью, плохим репродуктивным здоровьем, высокой заболеваемостью инфекционными болезнями, особенно туберкулезом и ВИЧ-СПИД, потреблением психоактивных веществ, повышением уровня депрессии и самоубийств, а также ослабленным иммунитетом и повышенной восприимчивостью к неблагоприятным факторам среды. В то же время, согласно результатам лонгитюдного исследования, проведенного при поддержке Всемирного банка, выявлены взаимосвязи между состоянием экономики и здоровьем населения страны. Так, экономическое развитие может привести к улучшению популяционного здоровья, а более здоровое население повысить уровень экономического роста. Эти связи характерны, как для популяции, так и для конкретных людей. Это означает, что на индивидуальном уровне материальная обеспеченность в большей степени позволяет сохранять и укреплять здоровье, а хорошее здоровье важный показатель экономической эффективности человека. Так, например, человеку, страдающему серьезным хроническим заболеванием, трудно найти или сохранить работу, требующую высокой профессиональной отдачи и интенсивности. Таким образом человек теряет высокооплачиваемую и/или интересную работу, а государственная или частная компания высококвалифицированного специалиста. Однако профессиональные успехи и интересная работа оказывают значительное влияние на здоровье и уровень благополучия человека. Приносящая удовлетворение работа позволяет человеку реализовать себя, укрепляет чувство собственного достоинства, увеличивает денежный доход, обеспечивает социальные гарантии. Важным психологическим фактором является осознание необходимости управлять своей жизнью и сохранение позитивного взгляда на жизнь.

Следует отметить, что помимо социально-экономических, на здоровье россиян действуют природно-биологические, социокультурные и социально-психологические факторы риска, которые часто взаимообусловливают друг друга. Таким образом, проблематика здоровья начинает систематически рассматриваться в связи с состоянием окружающей среды, социально-экономическим статусом, условиями труда и быта, образом жизни человека. Профилактические программы направлены, прежде всего, на предотвращение сердечно-сосудистых заболеваний, эндокринных расстройств, рака, СПИДа, аддиктивного поведения, такого как курение, алкоголизация и наркотизация. Наблюдается смещение центра профилактических усилий от конкретных расстройств к общему укреплению здоровья индивида. В исследованиях, посвященных здоровью, наблюдается дополнение традиционных биомедицинских подходов моделями взаимодействия человека с окружающей средой, позитивного состояния и благополучия. Все большее значение приобретают исследования здоровья в контексте гуманитарных дисциплин. Значимым становится учет возможностей человека, его приспособленности к окружающему миру, физических и психических ресурсов, качества его жизни, его потенциала.

Однако в России  такого рода  концепции стали использоваться только в последнее десятилетие в рамках  исследований качества жизни и качества населения, сохранения, развития и реализации человеческого потенциала, психологии, социологии и философии здоровья [1].

Таким образом, в современных исследованиях  можно выделить биомедицинский, социальный и гуманитарный подходы к изучению здоровья. В рамках биомедицинского подхода здоровье определяется через отсутствие болезни (нарушений, неспособности) не только телесной, но и душевной. В исследованиях превалирует установка на диагностику и лечение заболеваний. Акцент делается на симптоматические проявления, которые отодвигают на второй план причины психосоматического, психического и социального характера, лежащие в основе болезни. Здоровым индивид является до тех пор, пока у него не появились отклонения от нормы или пока он не испытывает беспокойства, боли, страха, связанного с болезнью. Критерием здоровья является оптимальное функционирование органов и систем. Человек представляется некоей конструкцией, функционирующей в рамках определенных параметров, и описывается рядом характеристик. Выход какой-либо подсистемы из заданных параметров означает нарушение, которое влечет за собой болезнь. Обеспечение здоровья в этом случае может достигаться применением различных медицинских технологий, в том числе и новых биомедицинских, которые позволяют не только вернуть систему в заданные параметры, но и усовершенствовать ее. Такого рода технологизация медицины обезличивает отношения врача и пациента, превращая последнего в элемент технологического процесса. Врач действует по заранее запрограммированному для  данного клинического случая алгоритму: анализы, рентген, УЗИ, ЭКГ и т. п, диагноз, схема лечения. Причем, это характерно как для амбулаторного, так и для стационарного лечения. Тонкости самочувствия  находятся вне сферы технологии, которая реализуется на основе объективных данных. То есть, в противостоянии норративной и доказательной медицины, приоритет оказывается за последней. 

В рамках социальных подходов акцент делается на изучении общественного здоровья: демографических тенденций, заболеваемости различными видами нозологий и причин смертности в разных возрастных группах, количества и качества трудоспособного населения, отношения к здоровью и здравоохранению в масштабах популяции, экономических и социальных средств обеспечения здоровья населения и т. п. Человек в рамках такого рода подходов рассматривается как общественная единица, а его здоровье как ресурс для оптимального функционирования на благо социума. При этом он предстает, прежде всего, как объект потребления, использования  в процессах производственной или социальной практики. Критерием здоровья в этом случае выступает экономическая и социальная  эффективность жизнедеятельности человека. В качестве мер по улучшению общественного здоровья предлагается совершенствование политики государства в сферах, связанных с обеспечением здоровья населения: здравоохранении, образовании, социальной защите, поддержке общественных организаций, разработке социальных технологий сохранения и укрепления здоровья т. п. Однако, человек, его здоровье и потенциал не может рассматриваться только в качестве трудового ресурса, экономической единицы, и тем более как средство достижения экономических целей.

Современные гуманитарные представления о здоровье отличает  их связь не столько с негативным пониманием здоровья как «здоровья от» в смысле отсутствия болезни, но и с пониманием его как «здоровья  для» в смысле тех возможностей, которые оно предоставляет человеку. Здоровье человека, таким образом, является одним из важнейших его ресурсов, в буквальном смысле жизненно необходимых ему для того, чтобы реализовать свой потенциал, свои возможности, причем не только в производственной сфере, но и во всех других областях его жизнедеятельности. Принятие этой предпосылки в качестве исходной позволяет не только строить и реализовывать программы целенаправленных социогуманитарных исследований в области здоровья, но и разрабатывать критерии для гуманитарной оценки проводимой в масштабах страны, региона и т. п. политики в сфере здравоохранения. Значимым становится учет возможностей человека, его приспособленности к окружающему миру, физических и психических ресурсов, качества его жизни, его потенциала. При этом акцентируется растущая независимость человека от ограничений, задаваемых его собственной телесностью. В центре гуманитарных исследований целостный человек в качественном своеобразии своих физических, психических, социальных и духовных проявлений. Эта система знаний не столько предопределяет и жестко ограничивает от имени объективных законов природы действия человека, сколько помогает ему решать задачи раскрытия собственного потенциала, способности к саморазвитию. Критерием здоровья является полноценная жизнь, развитие и самореализация человека как биосоциального существа в современном мире и обществе. Такой целостный подход подчеркивает личную ответственность человека за свое здоровье и благополучие. Человеку предоставляется право выбора стратегии сохранения и укрепления своего здоровья.

Однако для большинства населения России характерен низкий уровень культуры поведения, отсутствие в массовом сознании установок и ценностей здорового образа жизни, недостаточная информированность по вопросам здоровья. Эти проблемы особенно актуальны в связи с тем, что в последнее время «цена» здоровья для каждого человека  все больше возрастает: это и резкое снижение доли бесплатных медицинских услуг в сфере государственного здравоохранения, и резкое падение его качества, распад системы профилактических мероприятий и многое другое. В то же время  появилось огромное количество платных медицинских учреждений, оказывающих самые разнообразные услуги, зачастую предлагающие весьма сомнительные технологии лечения или оздоровления. Одним такие услуги не по карману, другие, более состоятельные люди оказываются сегодня перед огромным выбором разных технологий укрепления здоровья. Следует отметить наличие глубоких социальных и психологических причин того, что у большинства населения с трудом формируется в сознании ценность здоровья, чувство ответственности за него, принимаются нормы здорового образа жизни. Индивидуальные и общественные нормы в отношении здоровья, а также распределение баланса ответственности за здоровье личности между нею и государством намного отставали от мировых стандартов. Как в досоветской, так и в советской медицине были чрезвычайно сильны патерналистские тенденции.  Это исторически обусловленное явление. Патерналистский тип взаимоотношений церкви и личности,  государства и личности, усилившийся за годы советской власти, определил характерный до недавнего времени тип отношения индивида к своему здоровью: в случае проблем со здоровьем человек полностью полагался на бога и в последствии на государственную систему здравоохранения. Существующие связи между здоровьем и поведением человека ставят специалистов перед необходимостью поиска ответов на вопросы о том, какие культурные ценности и образ жизни рассматриваются обществом как здоровые и поощряются, каких ценностей и форм поведения следует избегать для сохранения здоровья, как могут повлиять различные профилактические программы, СМИ, социальная реклама на формирование  поведения, сберегающего и укрепляющего здоровье.

Сегодня рекламируется  множество самых разнообразных технологий лечения любых заболеваний, систем оздоровления, как тела, так и психики. Существуют и массовые общественные движения, ставящие своей задачей направить человека на путь укрепления здоровья собственными силами с минимальными финансовыми затратами. Участнику такого рода проектов предоставляется не только информация о разных технологиях оздоровления, но и возможность их апробации. Другими словами, человек сам решает, чем и как заниматься из предложенных вариантов укрепления здоровья, и стоит ли это делать вообще. Особый интерес в таком контексте представляют технологии, ставящие своей задачей  укрепление здоровья за счет собственных резервов, создание условий для развития и самореализации, поиск путей самосовершенствования. Здесь, как правило, широко применяются как традиционные, так и новейшие психологические технологии.

 Появление рынка оздоровительных услуг свидетельствует о наличии потребности укреплять у себя, своих детей, своих учеников, своих сотрудников не только физическое, но и психическое здоровье, развивать способности, расширять возможности. Модным стало тестирование в семье, школе, в учреждениях, а затем коррекция или улучшение. Существует индивидуальная и групповая психотерапия. Широко применяются тренинги общения и тренинги личностного роста. Предлагаются технологии самосовершенствования. Если раньше речь шла о лечении,  оказании помощи здоровым людям, попавшим в затруднительные ситуации, создании оптимальных условий деятельности, раскрытии качеств, присущих человеку, то сейчас все больше используются технологии, позволяющие совершенствовать или формировать  нужные в той или иной ситуации качества, мотивацию, определенный склад личности. Особенностью современных технологий является их адресация непосредственно человеку-пользователю. Человек оказывается один на один с миром новейших медицинских и психологических технологий, нередко весьма сомнительного качества и далеко не безопасных. Таким образом, при широком применении оздоровительных и психологических технологий, несмотря на благие намерения их разработчиков, надо помнить о “подводных камнях”, своего рода рисках. Это, например,  возможность выбора человеком, оказаться или нет в поле воздействия той или иной технологии, его информированность о целях и способах ее применения. Как избежать манипулирования сознанием и непрофессионализма в применении тех или иных биомедицинских или психологических технологий? Эти и другие проблемы, не лежащие на поверхности, приводят к необходимости анализа и оценки последствий применения оздоровительных, медицинских, психологических технологий, а также воспитания у людей психологической и гуманитарной культуры. Такой анализ предполагает решение ряда задач, среди которых: 

  • выявление и мониторинг факторов риска для физического и психического здоровья в экономической, социальной, культурной и информационной среде; 
  • исследование  ценностных представлений людей о здоровье и здоровом образе жизни, стереотипов поведения, направленного на поддержание, сохранение и улучшение здоровья, а также субъективных оценок состояния здоровья. 
  • разработка комплекса мер и мероприятий в области формирования у населения ценности здоровья и норм здорового образа жизни (в семье, на всех ступенях образования, в профессиональной среде, СМИ и т.п.);
  • систематически организованная деятельность, направленная на оценку технологий укрепления здоровья, многих видов психопрактик, образовательных программ формирования у населения приоритетного отношения к здоровью, отражение тематики здоровья в СМИ и т.п. с точки зрения того, в какой мере они способствуют укреплению здоровья и расширению человеческих возможностей или влияют негативно.
  • разработка системы нестрессового информирования о возможных факторах риска, существующих и разрабатываемых социогуманитарных технологиях.

Здесь применима методология гуманитарной экспертизы. Какова процедурная сторона гуманитарной экспертизы в этом случае? Должна ли она быть строго отработана, как, например, в медицинской или юридической практике? Или проведение гуманитарной экспертизы предполагает реализацию совершенно разных форм, в том числе и публичных обсуждений?   Что может стать объектом гуманитарной экспертизы? Только ли программы и технологии государственного уровня, затрагивающие интересы всего общества, или и такие проекты, от которых зависит здоровье и благополучие небольшого количества людей?  

Одна из главных задач гуманитарной экспертизы с точки зрения оценки и анализа средств, путей и методов изменения, конструирования здоровья это информационная, скорее даже просветительская, а именно поставить вопросы, провести междисциплинарный анализ разных типов оздоровительных технологий с целью выявления как факторов риска, которые потенциально или актуально в них содержатся, так и тех возможностей, которые они представляют для здоровья, развития и самореализации человека.

 

Примечание

[1] См., например, Ушаков И. Б. и др. Провинция: качество жизни и здоровье студентов. М., Воронеж, 2002. 151 с. ; Римашевская Н. М. Человек и реформы: секреты выживания. М., 2003; Гурвич И. Н. Социальная психология здоровья. – СПб.: Изд-во СПбГУ, 1999; Степанова Г. Б., Юдин Б. Г. Здоровье человека в гуманитарном измерении. М., Изд-во «Ключ-С», 2003; Здоровье человека: социогуманитарные и медико-биологические аспекты. М., ИЧ РАН, 2003; Ашмарин И. И., Степанова Г. Б. Внешние условия и внутренние факторы реализации человеческого потенциала. В кн.: «Наука. Общество. Человек». М., Наука, 2004. С. 340359.